Cognome _______________________ Nome ____________________________ _
Nato/a a _______________________  Prov. _______
Data _________ _________
Indirizzo __________________________________________________________
CAP __________________ Città ________________________ Prov. _________
Codice fiscale: ____________________________________________
Partita I.V.A. : ____________________________________________
Tel. Abitazione ______________  tel. Ufficio/Negozio __________ fax _________
Cellulare ____________________ e-mail _______________________________  
Titolo di studio _______________ Professione ____________________________      
Ente/Azienda ______________________________________________________
Hobbies/interessi ___________________________________________________
Quota associativa 2010:
□ socio ordinario : € 50,00
□ socio sostenitore : €
□ SOCI (pensionati, studenti e casalinghe) : € 20,00
□ socio simpatizzante : € 30,00

□Versamento in contanti

Sono informato/a che la presente richiesta di adesione sarà annullata in caso di non veridicità dei dati qui indicati. Confermo di avere preso visione dello Statuto dell'Associazione  e di accettarlo integralmente. Sono informato/a - ai sensi del D.Lgs. 196/2003 - che i miei dati potranno essere trattati dall'Associazione, al fine di favorire gli scopi e gli obiettivi contemplati nello Statuto della stessa.
□ ACCONSENTO all'inserimento dei miei dati
□ NON ACCONSENTO all'inserimento dei miei dati